YOEl verano pasado, en la sala de espera de una clínica de salud mental para niños, encontré a Daniel, un chico de 16 años de voz suave, flanqueado por sus padres. Lo habían derivado a la clínica para una evaluación por trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH). Mientras nos sentábamos en los sofás de plástico de la sala de consulta, le pedí que me contara sobre las dificultades que estaba teniendo. Tímidamente, sin apartar la mirada del suelo, empezó a hablar sobre la escuela, sobre cómo le resultaba imposible concentrarse y soñaba despierto durante horas seguidas. Sus padres me explicaron que los resultados de sus exámenes también empezaban a demostrarlo, y el TDAH parecía ser hereditario en la familia. Querían saber más sobre cualquier medicamento que pudiera ayudar.
Acababa de empezar unas prácticas de seis meses como médico adjunto en el equipo de TDAH de la clínica. Los médicos suelen aceptar un puesto temporal antes de solicitar formalmente la formación en una especialidad. Desde la facultad de medicina siempre había imaginado que me convertiría en psiquiatra, pero quería estar seguro de que estaba tomando la decisión correcta.
Armado con un libro de texto y el recuerdo de algunas conferencias lejanas, comencé mi evaluación, repasando las preguntas que figuraban en el manual de diagnóstico. ¿Se distrae con facilidad? ¿Pierde cosas a menudo? ¿La gente dice que habla demasiado? Respondió que sí a muchas de ellas. ¿Tiene tendencia a sufrir accidentes? Él y sus padres intercambiaron una risa cómplice. Les dije que, dado que Daniel presentaba tantos síntomas, eso parecía un TDAH. Sentí que una sensación de alivio llenaba la habitación.
Más tarde, esa misma tarde, llevé el caso de Daniel a una reunión en la que se discutieron las nuevas derivaciones del día. Media docena de médicos, enfermeras, psicólogos y psicoterapeutas de alto nivel se sentaron alrededor de la mesa y escucharon mientras se presentaba cada caso, tratando de reconstruir la historia que se contaba y decidir qué hacer a continuación. Cuando fue mi turno, comencé a contar mis hallazgos, exponiendo lo que Daniel me había dicho y lo que había aprendido de sus padres sobre su infancia.
“Creo que esto es TDAH”, dije. Vi que alguien arqueaba las cejas. Luego, de manera educada pero insistente, sus preguntas comenzaron a analizar la historia que había contado, señalando las inconsistencias que había pasado por alto. El TDAH es una condición que dura toda la vida, no debería aparecer solo en este momento de su vida. Hay muchas otras cosas que pueden hacer que uno pierda el foco: la ansiedad escolar, me explicaron, era una mejor opción. Y necesitaba terapia, no medicamentos. Me fui rápidamente para organizar otra cita, preocupada por haberle dado esperanzas a una familia y, de repente, consciente de lo mucho que tenía que aprender.
Diagnosticar el TDAH es complicado. Puede ser un proceso lento y fragmentado, que implica múltiples entrevistas, cuestionarios, pruebas informáticas y observaciones escolares, como intentar reconstruir un rollo de película a partir de imágenes fijas desordenadas. La demanda de evaluaciones del TDAH ha crecido en los últimos años. A medida que han aumentado los diagnósticos, también lo ha hecho el número de niños a los que se les prescriben medicamentos, que aumentó un 51% entre 2019 y finales de 2023. Las listas de espera para las evaluaciones también han
Defender a tu hijo, manteniendo a todos de tu lado, me parecía a menudo un trabajo de tiempo completo. Los niños que reciben un diagnóstico formal pueden acceder a recursos adicionales en la escuela. Muchos solicitan apoyo formal al ayuntamiento local. El número de solicitudes de apoyo se ha más que duplicado desde 2015, y algunas autoridades locales tienen dificultades para financiarlas o procesarlas a tiempo. Sin embargo, los profesores con los que hablé me explicaron que seguía siendo la única forma de garantizar el apoyo a las necesidades educativas especiales.
Pensé en los padres que había conocido, en cómo algunos de ellos intentaban disimular su decepción cuando les decía que su hijo era normal; una pequeña ventana de apoyo se cerraba ante ellos. Los padres luchaban por el apoyo formal que brindaba un diagnóstico, ya fuera esperando en las largas colas para una evaluación de TDAH o adelantándose con una cita privada. Los niños sin diagnóstico que seguían teniendo dificultades ya no podían confiar en que el sistema funcionara para ellos.
Cuando las clases volvieron a abrir después de las vacaciones de Navidad, me registré en una academia para observar a una niña en busca de signos de TDAH. Me senté discretamente con un portapapeles en la parte de atrás del aula, en una pequeña silla roja de plástico, mientras un grupo de niños de 12 años entraba y ocupaba sus lugares. Siempre me ofrecía a ir a las visitas escolares cuando el resto del equipo estaba demasiado ocupado. Los niños pasan la mayor parte de su vida en las aulas, pero como adulto rara vez puedes ver su interior. Parecía un trabajo de campo, verlos en la naturaleza, sin ninguna de las distorsiones estériles de la clínica.
La profesora no me presentó y me preocupó que pudiera distraer a algunos de los estudiantes. No debería haberme preocupado, había muy poca concentración. Me habían advertido sobre esta clase, pero aún así no estaba preparada para la conmoción. Los castigos se esparcieron ineficazmente por el aula y un flujo constante de estudiantes fueron enviados a la calle. Como la mayoría de la clase, me encontré distraída por el ruido, incapaz de concentrarme en observar a la chica a la que estaba allí para ver. Estaba sentada en la parte de atrás del aula, tímida y taciturna, desconectada de quienes la rodeaban. Me preocupaba su estado de ánimo, pero había pocas pruebas de que tuviera dificultades de atención.
Las aulas se han convertido en lugares en los que a los niños les resulta más difícil concentrarse. El número de niños en clases de gran tamaño (de 36 o más alumnos) se ha más que duplicado desde 2010, mientras que la financiación gubernamental por alumno cayó un 9% en términos reales entre 2009 y 2019. Los profesores con los que hablé describieron cómo les parecía imposible satisfacer las necesidades de aprendizaje individuales de los estudiantes, especialmente de aquellos cuyas necesidades eran mayores. Un profesor que llevaba trabajando seis años me explicó que se iba porque estaba “cansado de empujar a un montón de niños de formas diferentes al mismo agujero”.
En su libro Mad Travelers, el filósofo Ian Hacking observó que los diagnósticos parecen florecer sólo en momentos y lugares determinados: necesitan un “nicho ecológico” para prosperar. Al pensar en lo que vi de profesores y padres, no me sorprendió que muchos de ellos se centraran más en el TDAH. Esto ofrecía un nuevo nicho en el panorama de recursos escasos de la infancia en Gran Bretaña hoy.
FEn febrero finalizó mi estancia de seis meses y comencé a despedirme de mis pacientes y sus familias. A muchos de ellos los había conocido bien a medida que pasaban los meses y, cuando las cosas habían mejorado, compartíamos una sensación de alivio. En nuestra última reunión, Joseph, sin decir palabra, me puso una caja de bombones en las manos, con la mirada perdida, antes de salir corriendo por la puerta. Sin embargo, para muchos otros, cuyos problemas parecían persistir obstinadamente, el final resultó más ambiguo.
En uno de mis últimos días en la clínica, una adolescente llamada Yasmin fue citada para verme. La había acompañado durante todo el proceso de diagnóstico, desde su primera entrevista hasta hoy, cuando iba a darle formalmente el diagnóstico de TDAH. Era brillante, divertida y locuaz, y me agradó de inmediato. También estaba claro que tenía un TDAH bastante grave. El primer día entró con un yeso alrededor del brazo. “Probé un nuevo paso de baile”, dijo a modo de explicación.
La última vez que vi a muchos de mis pacientes fue cuando les di un diagnóstico en lo que se llamó una reunión de retroalimentación. Para la mayoría de ellos marcó el final de un viaje que había comenzado mucho antes de que se unieran a la lista de espera. Nos tomábamos un tiempo para hablar sobre su pasado, para darle sentido a las dificultades que habían tenido. Hablábamos de las ventajas que puede brindar el TDAH: la creatividad, la imaginación y el impulso que tan a menudo lo acompañan, y lo útiles que pueden ser cuando encuentras algo que quieres hacer. Les entregaba una copia de un informe que podían usar durante toda su vida. Para muchos de los adolescentes mayores, que venían sin sus padres, esto era suficiente: no necesitaban más apoyo ni medicación, solo la validación de un diagnóstico y algunos consejos para el futuro.
Saqué a Yasmin de la sala de espera y nos sentamos una frente a la otra. La calefacción central, que había estado rota durante la mayor parte de mi estancia, ahora sonaba intensamente. A pesar del frío que hacía fuera, todas las ventanas estaban abiertas hasta el tope, que era sólo unos pocos centímetros. Hacía un calor incómodo, así que nos sentamos mientras yo describía las pruebas que había reunido el equipo y los pasos a seguir. Después de decirle que tenía TDAH, le pregunté cómo se sentía al oír eso. Miró hacia otro lado y, tras una larga pausa, me dijo que se sentía bien en cierto modo, pero bastante confuso en otros. Empezó a preocuparse de si eso la haría dudar de sí misma o si atenuaría parte de su espontaneidad. Traté de tranquilizarla, pero yo también estaba preocupado.
Darle un diagnóstico a alguien cambia las cosas. Puede ampliar el espacio que rodea a un niño, relajando las expectativas, pero también entrelaza estas características en un lenguaje o una historia de enfermedad, cambiando, como ha escrito Hacking, “el espacio de posibilidades para la personalidad”, haciendo concreto lo que antes no estaba fijado. Le da una forma que no siempre es la suya. En cierto modo, Yasmin ya tenía sus propias soluciones a los problemas que enfrentaba. Era brillantemente creativa y tenía un lugar para estudiar en la universidad, donde un diagnóstico solo tendría un pequeño beneficio. Etiquetar esta parte de ella, incluso si encajaba en los criterios, parecía arbitrario si no le resultaba útil. “Las personas pueden liberarse con estas historias”, escribe Rachel Aviv, “pero también pueden quedarse atrapadas en ellas”.
Me despedí de Yasmin y la acompañé a la salida, dándole el alta del servicio. Mientras recogía mis cosas y abandonaba la clínica por última vez, para trasladarme a otro trabajo en otro hospital, pensé en ella y en los otros niños como ella que había conocido; en que en otra época no los habrían derivado a un médico; en que podrían haber sido comprendidos de otras maneras. Pensé también en el lenguaje que tenemos para expresar la angustia, y que los jóvenes absorben –con esmero– del mundo que los rodea. Me pregunté, no por primera vez, si habría otras palabras para la angustia, otros lenguajes, que habíamos empezado a olvidar.
crecido y varían enormemente . En algunas zonas del Reino Unido, puede llevar solo cinco semanas ser atendido. En otras, puede llevar más de cinco años.
Ante la creciente demanda de diagnósticos, el Servicio Nacional de Salud de Inglaterra (NHS) ha creado recientemente un grupo de trabajo nacional para comprender las causas y revisar la prestación de servicios para el TDAH. El profesor Simon Wessely, expresidente del Real Colegio de Psiquiatras, comentó que es poco probable que la tendencia se deba “simplemente a un mejor reconocimiento o a una mayor búsqueda de ayuda”. Otros han afirmado que el TDAH se ha convertido en una moda, una excusa fácil para la mediocridad incentivada por las tendencias en línea.
Para algunos de los colegas con los que había empezado a trabajar (expertos experimentados en ayudar a niños con problemas), el problema se estaba volviendo alarmante. Ese día, en la mesa, alguien murmuró que, al parecer, hoy en día todas las derivaciones eran para una evaluación de TDAH. Les preocupaba que el cambio repentino abrumase a la clínica y dificultara que los niños con otros problemas pudieran llegar hasta nosotros. Se preguntaban qué significaba este cambio para los niños que atendíamos y qué decía sobre sus mundos.
Por teléfono, le dije a la madre de Daniel que debíamos investigar más a fondo el asunto. Ella intentó disimular su frustración: “Bueno, siempre y cuando puedas hacer algo por él”.
AEl trastorno por déficit de atención con hiperactividad dificulta permanecer sentado o concentrarse. Sus efectos se sienten ampliamente. Se pueden observar en la primera infancia y continúan durante toda la vida de las personas: no solo afectan el rendimiento escolar y laboral, sino que también dificultan la formación de relaciones sociales, la adaptación a situaciones estresantes y la regulación de las emociones. Se asocia con un mayor riesgo de lesiones accidentales y abuso de sustancias.
En Estados Unidos, durante la década de 1930, los médicos llamaban «hiperactivos» a los niños que tenían dificultades para controlar el impulso de moverse. Se realizaron estudios sobre el efecto de los medicamentos estimulantes, que demostraron tener el efecto paradójico de calmarlos y mejorar su concentración. Se planteó la teoría de que los medicamentos actuaban sobre una parte del cerebro, la corteza prefrontal, que participa en la planificación de tareas y comportamientos, y que podría estar menos desarrollada en estos niños. En las décadas siguientes, el nuevo diagnóstico de hiperactividad, también llamado «trastorno de impulso hipercinético», se hizo popular entre psiquiatras y padres; de hecho, como ha descrito el historiador Matthew Smith, alcanzó rápidamente «proporciones epidémicas». A finales de la década de 1960, en algunas partes de Estados Unidos, entre el 5% y el 10% de los niños estaban recibiendo medicación.
En Europa, durante gran parte del siglo XX, los psiquiatras de niños y adolescentes se mostraron más reacios a diagnosticar trastornos infantiles y a medicarlos. Como escribió un psiquiatra infantil británico en un artículo en 1981: “No practico la guerra química contra los niños”. Los psiquiatras británicos preferían entender los problemas de los niños como una respuesta a sus entornos. Aquellos a los que se les diagnosticaba trastorno hiperactivo eran los más grave y visiblemente afectados, casi siempre niños pequeños impulsivos cuyo comportamiento disruptivo era imposible de ignorar. Un estudio británico de 1970 estimó que la tasa de este trastorno era de uno por cada 1.000 niños.
Uno de los pioneros de la investigación sobre el TDAH en el Reino Unido, el profesor Eric Taylor, intentó dar sentido a esta disparidad entre Gran Bretaña y Estados Unidos en un artículo publicado en 1986. Observó que en Gran Bretaña, los niños que no podían permanecer quietos tenían muchas más probabilidades de ser diagnosticados con un “trastorno de conducta”, un comportamiento desafiante o agresivo que a menudo se considera una reacción a “problemas de la vida familiar”. La teoría de Taylor era que la condición de los niños hiperactivos era diferente: los problemas aparecían antes en la vida y con el tiempo su comportamiento seguía siendo difícil, independientemente del entorno. Era posible que los psiquiatras británicos estuvieran confundiendo los problemas de conducta con la hiperactividad.
El artículo de Taylor también sugería algo más: que a veces un niño podía experimentar dificultades de atención sin mostrar un comportamiento hiperactivo. Otras investigaciones lo confirmaron y el diagnóstico se amplió en la década de 1990 para tener en cuenta los desafíos menos visibles pero aún reales del “déficit de atención”. Al prestar más atención a los síntomas de falta de atención, la investigación también ayudó a explicar por qué se diagnosticaba este trastorno a tan pocas niñas. Las niñas rara vez eran hiperactivas, sino que tendían a sentarse tranquilamente en el fondo de las aulas, incapaces de mantener la atención pero sin causar problemas. Con este cambio de enfoque, las estimaciones comenzaron a cambiar y ahora se cree que el número de jóvenes con TDAH se acerca a 1 de cada 20.
Los niños hiperactivos fueron los primeros que noté en mi lugar de residencia. Era difícil no verlos. No podían quedarse quietos ni mantener una conversación. Después de unos segundos, se levantaban de sus sillas y comenzaban a deambular, rebuscando en los armarios y subiéndose a los muebles. Los padres estaban cansados y resignados a sus actos de terrorismo mezquino, y los propios niños parecían tranquilamente imperturbables ante los intentos de disciplinarlos. Un niño de 12 años que vi había sido castigado con 500 castigos en la escuela, más de las horas que quedaban en el año escolar. "De todos modos, los prefiero a la clase", me dijo con total naturalidad, mientras se subía al alféizar de una ventana.
En estos casos, probábamos distintos medicamentos para ver qué funcionaba y qué no. Cada pocas semanas, los veía de nuevo en la clínica y les preguntaba sobre los efectos secundarios o si las cosas habían mejorado en casa o en la escuela. A veces, las cosas mejoraban rápida y espectacularmente. Volvían a entrar en la habitación tranquilos y tímidos, como si una fuerza interior se hubiera calmado. Más a menudo, hacían falta meses de experimentación, ajustando y reduciendo las dosis, hasta que poco a poco algo finalmente cambiaba. Con el tiempo y el apoyo adecuado, las cosas a menudo parecían mejorar.
Pero la mayoría de los niños que conocí no eran así. Sus problemas eran menos obvios y más difíciles de detectar. Éstos eran los que tenían déficit de atención. El problema es que estas dificultades son difíciles de distinguir de otros problemas, como la ansiedad, los traumas e incluso la falta de sueño. Se confunden con una bulla no patológica y una distracción normal. Pasé mis primeras semanas en la clínica sintiéndome perdida, sin saber dónde trazar la línea, cuándo dar el diagnóstico y cuándo no, a qué llamar normal y anormal. Leí los libros de texto, pero no me sirvieron de mucha ayuda. Los niños que conocí parecían situarse obstinadamente fuera de estas descripciones.
También me di cuenta cada vez más de que un diagnóstico hace algo más que simplemente describir. Diagnosticar es un verbo. Cambia las cosas, legalmente, en términos de derechos a ciertos tratamientos y servicios. De manera menos tangible, puede afectar la forma en que una persona se relaciona consigo misma. Un diagnóstico puede eliminar la culpa y la culpa. Los padres que conocí también parecían conscientes de esto, en su propia búsqueda incierta de los límites de la normalidad. Cuando le dije a una madre que no creía que su hijo tuviera TDAH, me preguntó: "Bueno, si no lo tiene, ¿es simplemente malo?".
OHEn una tarde oscura de noviembre, el equipo se sentó a escuchar a Mel, una enfermera especialista, hablar sobre uno de sus casos, una joven adolescente. Habían pasado dos meses desde que comencé mi práctica y ya había entrado en la ronda constante de reuniones, clínicas de diagnóstico y revisiones de medicamentos. Una vez a la semana nos reuníamos para discutir casos complejos, donde el diagnóstico era ambiguo o el historial médico del paciente complejo, revisando los cuestionarios de los profesores y los resultados de las pruebas de computadora proyectados en una pared, en busca de una respuesta.
Mel nos dijo que la paciente que había estado viendo tenía períodos de intensa atención sostenida durante determinadas actividades que disfrutaba. Parecía un hallazgo contraintuitivo, pero esto era común en personas con TDAH, señaló. La “hiperconcentración” –como se la ha llegado a llamar– no es un síntoma oficial, pero es una pista útil. Los médicos más experimentados tenían un acervo de intuiciones bien conservadas como esta que yo había empezado a conservar. En los pasillos y en las pausas para el café, hablábamos de las diferencias entre niños y niñas, entre niños y adolescentes y entre diferentes trasfondos culturales. Hablábamos de cosas que no están en los libros de texto.
Con el tiempo, empecé a desarrollar algunas de mis propias intuiciones: cuánto tardaba un niño en mirar el reloj de la pared, si podía seguir una pregunta larga o si me devolvía la mirada sin comprender. Los padres también me dieron algunas buenas pistas: pude ver que algunos habían renunciado a la fantasía de un estilo de crianza más relajado y se habían visto obligados a adoptar un autoritarismo cansado. El TDAH tiene fuertes vínculos genéticos y algunos padres estaban tan aburridos e inquietos como su hijo. Vi a un padre dejar de escucharme lentamente, se levantó de su silla y se sentó en el suelo para unirse a su hija recortando trozos de papel y coloreándolos.
Después de un tiempo en la clínica, comencé a notar un patrón en las familias que veía, un significado entre las palabras que usaban. Tenían una sensación de dificultades inexplicables desde una edad temprana, una conciencia de que algo no era igual que con otros niños, de que todo parecía más difícil. Lo escuchaba con tanta frecuencia que se convirtió en un guión que mis pacientes repetían inconscientemente, uno en el que casi podía adivinar la siguiente línea.
En cuanto a la experiencia y los conocimientos, el equipo tuvo que pensar de forma práctica en cómo gestionar la creciente carga de trabajo. Las listas de espera habían aumentado drásticamente y el tiempo que nos llevaba ver a cada paciente era cada vez más largo. La demanda era tan grande que, desde la llegada de la COVID, nuestro equipo de más de 20 personas había pasado de ser uno de los más pequeños del servicio a uno de los más grandes. Nos apretujaban en la sala más grande del edificio, que seguía siendo demasiado pequeña.
También teníamos presión para llegar a un diagnóstico más rápido: las visitas a las escuelas para observar cómo se comportaban los niños en las aulas se habían vuelto menos comunes debido a las limitaciones de tiempo. Y dependíamos más de pruebas informáticas que medían la capacidad de un niño para concentrarse en una tarea repetitiva. Mirábamos la lista de espera. Alguien dibujó un diagrama enredado de nuestra ruta de evaluación, tratando de idear rutas más cortas. Pero más allá de contratar personal nuevo, no había mucho que pudiéramos hacer. ¿Qué estaba causando esto? Era una pregunta que acechaba en el trasfondo de todo lo que estábamos haciendo, pero la ignoramos en gran medida.
Un estudio reciente mostró que la forma en que los niños del Reino Unido expresan su angustia ha cambiado inesperadamente en los últimos 10 años. El comportamiento antisocial y la delincuencia (huir de casa, beber, fumar y consumir drogas, daños a la propiedad y robos), que alguna vez fueron el arquetipo del "niño problemático", se han vuelto menos comunes. Los psiquiatras etiquetan este tipo de comportamiento con el eufemismo de "externalización", una expresión externa de angustia interna. Al mismo tiempo, los trastornos "internalizantes", como la ansiedad, el bajo estado de ánimo y la autolesión, han aumentado, una tendencia que se intensificó durante la pandemia.
A medida que la forma en que los niños expresan sus problemas se vuelve más internalizada, la psiquiatría infantil y adolescente también ha tenido que cambiar. Las tasas de uso de antidepresivos en los servicios de salud mental infantil han aumentado un 44% en la última década. Los médicos con los que trabajé se mostraban profundamente ambivalentes ante este cambio, y algunos de los más mayores estaban furiosos en silencio, viéndolo como una deriva hacia el enfoque más medicalizado de los psiquiatras de adultos contra el que antes se definían.
DDurante la pandemia, Rachel Acheson y Maria Papadima, psicoterapeutas infantiles que trabajan juntas en Londres, se encontraron con adolescentes angustiados que acudían a ellas con diagnósticos psiquiátricos que ellos mismos se habían dado. Durante las consultas, los adolescentes revelaron que se trataba de cosas que habían oído en Internet o aprendido de sus amigos, y que se habían convertido en componentes muy arraigados de sus identidades.
“He trabajado con muchos adolescentes brillantes y de alto rendimiento que se sentían identificados con el subtipo de inatención [del TDAH]”, me dijo Acheson recientemente. La adolescencia temprana es a menudo una experiencia difícil, y el lenguaje de la salud mental puede proporcionar una forma de comprenderla y afrontarla. Los jóvenes que ella vio sufrían intensas presiones académicas y una autoimagen inestable, típica de la edad. A veces, como Acheson y Papadima describieron más tarde en un artículo , los jóvenes sentían que un diagnóstico como el de TDAH era la única forma de hacerse oír; algo que los adultos que los rodeaban tomarían en serio. Sin embargo, fue solo al dejar de lado estas identidades de enfermedad que su terapia pudo progresar y pudieron comenzar a entenderse a sí mismos.
“Durante la adolescencia, nos inventamos a nosotros mismos”, ha observado la neurocientífica Sarah-Jayne Blakemore. Las experimentaciones en la identidad son una parte fundamental de la separación de la infancia, pero la incorporación del lenguaje de la salud mental como parte de esto parece marcar algo nuevo. Muchos han culpado a las redes sociales por esta tendencia. Plataformas en línea como TikTok, donde #adhd ha acumulado decenas de miles de millones de visitas, ofrecen un páramo de consejos de autodiagnóstico cuestionables que podrían alentarlo, pero es poco probable que sea la respuesta completa. “Hablamos del costo psicológico de las redes sociales como si fuera un hecho universal”, ha señalado la psicóloga Lucy Foulkes, pero las investigaciones que intentan medir estos daños a menudo solo han señalado efectos pequeños e inconcluyentes.
El lenguaje médico se ha vuelto más común entre los jóvenes de otras maneras. Recientemente se ha impulsado la enseñanza de técnicas terapéuticas sencillas en las aulas, educando a los niños sobre los síntomas de salud mental y dando consejos sobre cómo manejarlos en un intento de prevenir los problemas antes de que aparezcan. Hay evidencia de que estos programas educativos, llamados “intervenciones universales de salud mental”, pueden tener un pequeño beneficio en la reducción de afecciones como la depresión. Sin embargo, hay un número creciente de investigadores que sugieren que pueden tener el potencial de causar daño en algunos casos. Un artículo reciente mostró que la enseñanza de estas técnicas podría aumentar las tasas de “internalización de síntomas” como la ansiedad y la depresión en adolescentes hasta por un año. Una teoría es que esto podría deberse a que alienta a los jóvenes a entender las experiencias más leves y no patológicas como signos de un trastorno.
“Para un niño, solipsista por naturaleza”, ha dicho la escritora Rachel Aviv, “existen límites a las formas en que se puede comunicar la desesperación”. Si los jóvenes intercambian y amplifican el lenguaje de la salud mental en las redes sociales, lo aprenden primero en el mundo que los rodea, en las formas en que se les muestra que están mal: “La cultura moldea los guiones que seguirán las expresiones de angustia”, escribe. Este puede ser un daño paradójico de las recientes campañas de desestigmatización de la salud mental, que dificulta que se vea a quienes más necesitan ayuda. “Para reconocer las luchas de todos”, ha comentado Foulkes, “hemos comenzado a etiquetar demasiado de lo que es negativo o angustiante como un trastorno”.
La clínica estaba abierta todos los días, pero durante las vacaciones escolares se producía una calma previsible. La sala de espera estaba casi vacía, los teléfonos sonaban menos y las citas tendían a cancelarse en el último minuto. No siempre estaba claro por qué los niños nos necesitaban menos cuando estaban de vacaciones, pero lo tomamos como una dura lección sobre el estrés de ir a la escuela.
Un día tranquilo, cerca de Navidad, cuando llevaba cuatro meses en prácticas, recibí una llamada telefónica de la madre de uno de mis pacientes, un niño de 10 años llamado Joseph. Parecía preocupada. Había recibido otra llamada telefónica de la maestra de Joseph diciéndole que estaba siendo disruptivo en la escuela y que se le debía aumentar la dosis de su medicación. Era quizás la tercera vez que esto sucedía. Sabía que el comportamiento de Joseph en casa estaba afectando a su familia. Mantenía despiertos a sus hermanos toda la noche, ponía cosas en el fuego para verlas arder y se peleaba constantemente. Después de meses en los que las cosas no mejoraban, a pesar de la medicación, me costaba pensar qué hacer a continuación.
Caminé por el pasillo hasta la oficina de mi supervisora y llamé a su puerta. Después de explicarle el caso, ella se preguntó si su comportamiento podría entenderse mejor no como un síntoma, sino como una reacción a la negatividad que sentía en casa; el estrés que estaba creando, pero también experimentando. No siempre está claro dónde termina el TDAH y comienzan otros comportamientos, que podrían denominarse "externalización" o simplemente actuar. A veces, cuando un caso parecía estancado, necesitábamos encontrar nuevas palabras para comprenderlo. Cambié a Joseph a otro medicamento, pero también le pregunté a nuestra terapeuta familiar si podía concertar una cita para verlo a él y a su madre.
A pesar de la creciente preocupación por el autodiagnóstico, la mayoría de los niños que vi acudieron a la clínica a regañadientes. Comprensiblemente pensaban que no tenían ningún problema. Fueron sus padres y profesores quienes los enviaron a la consulta. Vi a una niña de ocho años a la que no le habían dicho por qué la habían traído a verme. Cuando empecé a hacerles preguntas, enseguida se dio cuenta de que algo andaba mal y respondió triunfantemente que no a todas, mientras su madre la miraba frustrada. Sentado con otro niño pequeño, al que estaba tratando de convencer de que tomara medicación, le pregunté qué le gustaba hacer en la escuela, con la esperanza de mostrarle cómo los fármacos podían ayudar. "Simplemente me gusta charlar", respondió con desenfado.
Un mes después volví a ver a Joseph y a su madre en la clínica. Lo llevé a una habitación pequeña para medirle la altura, el peso y la presión arterial. Normalmente era una actividad insoportablemente aburrida para él, pero se sentó tranquilo mientras yo lo hacía, murmurando suavemente a su madre. Cuando le puse el tensiómetro, extendió la mano para tomarle la de ella. Habían tenido su primera sesión de terapia juntos y la tensión que había visto entre ellos antes había empezado a ceder. La madre de Joseph me dijo que su maestra estaba mucho más contenta con la nueva medicación. No estaba tan segura de que fuera solo eso lo que había ayudado.
Defender a tu hijo, manteniendo a todos de tu lado, me parecía a menudo un trabajo de tiempo completo. Los niños que reciben un diagnóstico formal pueden acceder a recursos adicionales en la escuela. Muchos solicitan apoyo formal al ayuntamiento local. El número de solicitudes de apoyo se ha más que duplicado desde 2015, y algunas autoridades locales tienen dificultades para financiarlas o procesarlas a tiempo. Sin embargo, los profesores con los que hablé me explicaron que seguía siendo la única forma de garantizar el apoyo a las necesidades educativas especiales.
Pensé en los padres que había conocido, en cómo algunos de ellos intentaban disimular su decepción cuando les decía que su hijo era normal; una pequeña ventana de apoyo se cerraba ante ellos. Los padres luchaban por el apoyo formal que brindaba un diagnóstico, ya fuera esperando en las largas colas para una evaluación de TDAH o adelantándose con una cita privada. Los niños sin diagnóstico que seguían teniendo dificultades ya no podían confiar en que el sistema funcionara para ellos.
Cuando las clases volvieron a abrir después de las vacaciones de Navidad, me registré en una academia para observar a una niña en busca de signos de TDAH. Me senté discretamente con un portapapeles en la parte de atrás del aula, en una pequeña silla roja de plástico, mientras un grupo de niños de 12 años entraba y ocupaba sus lugares. Siempre me ofrecía a ir a las visitas escolares cuando el resto del equipo estaba demasiado ocupado. Los niños pasan la mayor parte de su vida en las aulas, pero como adulto rara vez puedes ver su interior. Parecía un trabajo de campo, verlos en la naturaleza, sin ninguna de las distorsiones estériles de la clínica.
La profesora no me presentó y me preocupó que pudiera distraer a algunos de los estudiantes. No debería haberme preocupado, había muy poca concentración. Me habían advertido sobre esta clase, pero aún así no estaba preparada para la conmoción. Los castigos se esparcieron ineficazmente por el aula y un flujo constante de estudiantes fueron enviados a la calle. Como la mayoría de la clase, me encontré distraída por el ruido, incapaz de concentrarme en observar a la chica a la que estaba allí para ver. Estaba sentada en la parte de atrás del aula, tímida y taciturna, desconectada de quienes la rodeaban. Me preocupaba su estado de ánimo, pero había pocas pruebas de que tuviera dificultades de atención.
Las aulas se han convertido en lugares en los que a los niños les resulta más difícil concentrarse. El número de niños en clases de gran tamaño (de 36 o más alumnos) se ha más que duplicado desde 2010, mientras que la financiación gubernamental por alumno cayó un 9% en términos reales entre 2009 y 2019. Los profesores con los que hablé describieron cómo les parecía imposible satisfacer las necesidades de aprendizaje individuales de los estudiantes, especialmente de aquellos cuyas necesidades eran mayores. Un profesor que llevaba trabajando seis años me explicó que se iba porque estaba “cansado de empujar a un montón de niños de formas diferentes al mismo agujero”.
En su libro Mad Travelers, el filósofo Ian Hacking observó que los diagnósticos parecen florecer sólo en momentos y lugares determinados: necesitan un “nicho ecológico” para prosperar. Al pensar en lo que vi de profesores y padres, no me sorprendió que muchos de ellos se centraran más en el TDAH. Esto ofrecía un nuevo nicho en el panorama de recursos escasos de la infancia en Gran Bretaña hoy.
FEn febrero finalizó mi estancia de seis meses y comencé a despedirme de mis pacientes y sus familias. A muchos de ellos los había conocido bien a medida que pasaban los meses y, cuando las cosas habían mejorado, compartíamos una sensación de alivio. En nuestra última reunión, Joseph, sin decir palabra, me puso una caja de bombones en las manos, con la mirada perdida, antes de salir corriendo por la puerta. Sin embargo, para muchos otros, cuyos problemas parecían persistir obstinadamente, el final resultó más ambiguo.
En uno de mis últimos días en la clínica, una adolescente llamada Yasmin fue citada para verme. La había acompañado durante todo el proceso de diagnóstico, desde su primera entrevista hasta hoy, cuando iba a darle formalmente el diagnóstico de TDAH. Era brillante, divertida y locuaz, y me agradó de inmediato. También estaba claro que tenía un TDAH bastante grave. El primer día entró con un yeso alrededor del brazo. “Probé un nuevo paso de baile”, dijo a modo de explicación.
La última vez que vi a muchos de mis pacientes fue cuando les di un diagnóstico en lo que se llamó una reunión de retroalimentación. Para la mayoría de ellos marcó el final de un viaje que había comenzado mucho antes de que se unieran a la lista de espera. Nos tomábamos un tiempo para hablar sobre su pasado, para darle sentido a las dificultades que habían tenido. Hablábamos de las ventajas que puede brindar el TDAH: la creatividad, la imaginación y el impulso que tan a menudo lo acompañan, y lo útiles que pueden ser cuando encuentras algo que quieres hacer. Les entregaba una copia de un informe que podían usar durante toda su vida. Para muchos de los adolescentes mayores, que venían sin sus padres, esto era suficiente: no necesitaban más apoyo ni medicación, solo la validación de un diagnóstico y algunos consejos para el futuro.
Saqué a Yasmin de la sala de espera y nos sentamos una frente a la otra. La calefacción central, que había estado rota durante la mayor parte de mi estancia, ahora sonaba intensamente. A pesar del frío que hacía fuera, todas las ventanas estaban abiertas hasta el tope, que era sólo unos pocos centímetros. Hacía un calor incómodo, así que nos sentamos mientras yo describía las pruebas que había reunido el equipo y los pasos a seguir. Después de decirle que tenía TDAH, le pregunté cómo se sentía al oír eso. Miró hacia otro lado y, tras una larga pausa, me dijo que se sentía bien en cierto modo, pero bastante confuso en otros. Empezó a preocuparse de si eso la haría dudar de sí misma o si atenuaría parte de su espontaneidad. Traté de tranquilizarla, pero yo también estaba preocupado.
Darle un diagnóstico a alguien cambia las cosas. Puede ampliar el espacio que rodea a un niño, relajando las expectativas, pero también entrelaza estas características en un lenguaje o una historia de enfermedad, cambiando, como ha escrito Hacking, “el espacio de posibilidades para la personalidad”, haciendo concreto lo que antes no estaba fijado. Le da una forma que no siempre es la suya. En cierto modo, Yasmin ya tenía sus propias soluciones a los problemas que enfrentaba. Era brillantemente creativa y tenía un lugar para estudiar en la universidad, donde un diagnóstico solo tendría un pequeño beneficio. Etiquetar esta parte de ella, incluso si encajaba en los criterios, parecía arbitrario si no le resultaba útil. “Las personas pueden liberarse con estas historias”, escribe Rachel Aviv, “pero también pueden quedarse atrapadas en ellas”.
Me despedí de Yasmin y la acompañé a la salida, dándole el alta del servicio. Mientras recogía mis cosas y abandonaba la clínica por última vez, para trasladarme a otro trabajo en otro hospital, pensé en ella y en los otros niños como ella que había conocido; en que en otra época no los habrían derivado a un médico; en que podrían haber sido comprendidos de otras maneras. Pensé también en el lenguaje que tenemos para expresar la angustia, y que los jóvenes absorben –con esmero– del mundo que los rodea. Me pregunté, no por primera vez, si habría otras palabras para la angustia, otros lenguajes, que habíamos empezado a olvidar.